El gran problema de salud pública del pie diabético.
El 15% de los diabéticos desarrollaran una úlcera en el pie en el transcurso de su enfermedad, siendo más del 25 % de las internaciones de los diabéticos en EEUU e Inglaterra por pie diabético.
El costo de un pie diabético en diversos países ha sido de 40.000 a 60.000 dólares.
Entre el 40-60 % de las amputaciones no traumáticas son por la diabetes. El 85% de las amputaciones de miembros inferiores en los diabéticos comienza con una lesión pre-ulcerativa mínima.
Mediante la prevención se puede reducir la aparición de úlceras en un 70%, y las amputaciones en un 50%, alcanzándose en ciertos países todavía porcentajes mayores.
Se puede y se debe prevenir el pie diabético para ello hay que realizar:
Cuando no hay lesiones de continuidad de la piel pero existen ciertos factores que predisponen a las úlceras de pie, se dice que existe un pie de riesgo.
El grado de riesgo de pie se clasifica luego del examen exhaustivo en:
Riesgo bajo: no hay vasculopatía, neuropatía o alteraciones del apoyo del pie. Solo existe la diabetes sin complicaciones. En estos casos hay que insistir en el control adecuado de la diabetes, cuidado de los pies, uso de zapato extraancho y profundo. Debe realizarse nuevamente un examen exhaustivo al año.
Riego alto: no hay alteraciones de la continuidad de la piel, pero a la diabetes, se le suma uno ó todos estos elementos: alteraciones del apoyo del pie, la neuropatía periférica (hormigueos, calambres, dolores, falta de sensibilidad u otro hallazgo patológico en el examen), la vasculopatía periférica asintomática ó sintomática (claudicación intermitente), antecedentes de úlcera o amputaciones de pie previas. Debe indicarse medidas protectoras y correctoras del píe (corregirse las alteraciones del apoyo, protegiendo el pie para el desarrollo de las úlceras). Debe seguirse a los pacientes continuamente y realizarse nuevamente el examen exhaustivo de los pies cada 3 meses.
Hay que recordar que todo paciente que ha tenido úlceras de pie o amputaciones de pie, tiene muchas posibilidades de desarrollar úlceras nuevamente (80 a 90 % de posibilidades), por lo cuál debe colocarse a ese paciente en un programa de cuidado del pie.
Factores que favorecen el traumatismo de miembros inferiores y la producción de úlceras del pie:
Desencadenamiento de una úlcera de pie:
En los diabéticos con vasculopatía periférica y/o neuropatía, se desencadena una úlcera de pie por un traumatismo interno o traumatismo externo, los que debe prevenirse para evitar las lesiones de pie.
Traumatismo interno: las alteraciones del apoyo del pie son causa muy frecuente de úlceras, causa que no curen las mismas y que recidiven. Contribuyen a la misma también, las alteraciones de cantidad, calidad y el desplazamiento de la almohadilla plantar.
Traumatismo externo: de diverso tipo, el más común el calzado indebido, andar descalzo o el mal cortado de las uñas. Hay que educar al paciente en el cuidado del pie, entregarle la cartilla de cuidado y valorar que la comprenda y que la aplique.
Tratamiento de lesiones del pie:
Si se encuentran lesiones del pie, debe hacerse una evaluación completa y exhaustiva de miembros inferiores, descartando una isquemia grave. En caso de existir la misma debe derivarse los pacientes a un equipo de mayor complejidad.
El tratamiento de las lesiones debe ser integral, no sólo antibiótico (el pie diabético no es sinónimo de antibiótico, no siendo necesario el mismo, en muchos casos):
1- Control adecuado de la diabetes, el mayoría de los casos con insulina.
2- Lograr un estado de nutrición aceptable. La desnutrición retrasa el cierre de las heridas, favorece las infecciones y las hemorragias.
3- Mejorar la perfusión de la piel: evitar tabaco, ejercicios, mejorar edema, fármacos.
4- Drenaje, debridamiento, cultivo y antibiograma, con recuento de colonias.
5- Si hay infección, tratamiento antibiótico agresivo.
6- Tratamiento adecuado local de la herida.
7- Descarga de la zona.
8- Evitar la recidiva.
Se debe enviar los pacientes a un centro de mayor complejidad cuando:
No existan los medios instrumentales para el examen exhaustivo anual de los pies, volviendo luego los pacientes al equipo de atención primaria.
Existe isquemia grave (dolor de reposo, necrosis, datos en la valoración instrumen-tal, o úlceras que progresan.
Cuando una herida lleva más de 10 semanas sin curar, luego de un tratamiento adecuado.
Pies de Charcot o grandes alteraciones del apoyo, con la producción de úlceras a repetición.
El 15% de los diabéticos desarrollaran una úlcera en el pie en el transcurso de su enfermedad, siendo más del 25 % de las internaciones de los diabéticos en EEUU e Inglaterra por pie diabético.
El costo de un pie diabético en diversos países ha sido de 40.000 a 60.000 dólares.
Entre el 40-60 % de las amputaciones no traumáticas son por la diabetes. El 85% de las amputaciones de miembros inferiores en los diabéticos comienza con una lesión pre-ulcerativa mínima.
Mediante la prevención se puede reducir la aparición de úlceras en un 70%, y las amputaciones en un 50%, alcanzándose en ciertos países todavía porcentajes mayores.
Se puede y se debe prevenir el pie diabético para ello hay que realizar:
- Examen anual en salud, exhaustivo del pie, valorando el flujo sanguíneo, las alteraciones neurológicas y del apoyo.
- Catalogar el riesgo de pie del paciente, e implementar las medidas correctoras y protectoras para evitar que se produzca la úlcera de pie, siguiendo al paciente según su grado de riesgo.
- Educar al paciente, al equipo de Salud y a los prestadores de Salud, en la prevención del pie diabético y en el manejo integral del mismo.
Cuando no hay lesiones de continuidad de la piel pero existen ciertos factores que predisponen a las úlceras de pie, se dice que existe un pie de riesgo.
El grado de riesgo de pie se clasifica luego del examen exhaustivo en:
Riesgo bajo: no hay vasculopatía, neuropatía o alteraciones del apoyo del pie. Solo existe la diabetes sin complicaciones. En estos casos hay que insistir en el control adecuado de la diabetes, cuidado de los pies, uso de zapato extraancho y profundo. Debe realizarse nuevamente un examen exhaustivo al año.
Riego alto: no hay alteraciones de la continuidad de la piel, pero a la diabetes, se le suma uno ó todos estos elementos: alteraciones del apoyo del pie, la neuropatía periférica (hormigueos, calambres, dolores, falta de sensibilidad u otro hallazgo patológico en el examen), la vasculopatía periférica asintomática ó sintomática (claudicación intermitente), antecedentes de úlcera o amputaciones de pie previas. Debe indicarse medidas protectoras y correctoras del píe (corregirse las alteraciones del apoyo, protegiendo el pie para el desarrollo de las úlceras). Debe seguirse a los pacientes continuamente y realizarse nuevamente el examen exhaustivo de los pies cada 3 meses.
Hay que recordar que todo paciente que ha tenido úlceras de pie o amputaciones de pie, tiene muchas posibilidades de desarrollar úlceras nuevamente (80 a 90 % de posibilidades), por lo cuál debe colocarse a ese paciente en un programa de cuidado del pie.
Factores que favorecen el traumatismo de miembros inferiores y la producción de úlceras del pie:
- Falta de la sensibilidad protectora: sensación dolorosa, discriminación del frío y calor, sensibilidad vibratoria, ausencia del reflejo aquiliano e insensibilidad al monofilamento número 5.07.
- Vasculopatía periférica.
- Mal control metabólico de la diabetes y alteraciones del estado de nutrición.
- Gerontes, más si viven solos o en un asilo.
- Baja situación socioeconómica, con falta de vida de relación e higiene.
Desencadenamiento de una úlcera de pie:
En los diabéticos con vasculopatía periférica y/o neuropatía, se desencadena una úlcera de pie por un traumatismo interno o traumatismo externo, los que debe prevenirse para evitar las lesiones de pie.
Traumatismo interno: las alteraciones del apoyo del pie son causa muy frecuente de úlceras, causa que no curen las mismas y que recidiven. Contribuyen a la misma también, las alteraciones de cantidad, calidad y el desplazamiento de la almohadilla plantar.
Traumatismo externo: de diverso tipo, el más común el calzado indebido, andar descalzo o el mal cortado de las uñas. Hay que educar al paciente en el cuidado del pie, entregarle la cartilla de cuidado y valorar que la comprenda y que la aplique.
Tratamiento de lesiones del pie:
Si se encuentran lesiones del pie, debe hacerse una evaluación completa y exhaustiva de miembros inferiores, descartando una isquemia grave. En caso de existir la misma debe derivarse los pacientes a un equipo de mayor complejidad.
El tratamiento de las lesiones debe ser integral, no sólo antibiótico (el pie diabético no es sinónimo de antibiótico, no siendo necesario el mismo, en muchos casos):
1- Control adecuado de la diabetes, el mayoría de los casos con insulina.
2- Lograr un estado de nutrición aceptable. La desnutrición retrasa el cierre de las heridas, favorece las infecciones y las hemorragias.
3- Mejorar la perfusión de la piel: evitar tabaco, ejercicios, mejorar edema, fármacos.
4- Drenaje, debridamiento, cultivo y antibiograma, con recuento de colonias.
5- Si hay infección, tratamiento antibiótico agresivo.
6- Tratamiento adecuado local de la herida.
7- Descarga de la zona.
8- Evitar la recidiva.
Se debe enviar los pacientes a un centro de mayor complejidad cuando:
No existan los medios instrumentales para el examen exhaustivo anual de los pies, volviendo luego los pacientes al equipo de atención primaria.
Existe isquemia grave (dolor de reposo, necrosis, datos en la valoración instrumen-tal, o úlceras que progresan.
Cuando una herida lleva más de 10 semanas sin curar, luego de un tratamiento adecuado.
Pies de Charcot o grandes alteraciones del apoyo, con la producción de úlceras a repetición.
